АНАЛИЗ НА ЛИЦЕТО

Красота остава субективно възприятие, повлияно от множество обществени и междуличностни фактори и призната или непризната оценка на лицевите пропорции. Например, гърците описват красотата с помоща на математически линии или ъгли. Тази гръцката философия е довела до развитието на общия принцип, че за привлекателноста на човешкото лице се съди по симетрията. Възприемането на красотата е допълнително подсилен от личностните фактори, като възраст и индивидуалност.

Това създава многомерния характер на красотата значително предизвикателство за лицевите пластични хирурзи, да осигурят на пациентите задоволително възприемане на постигнатата лична красота. Като такива, лицевите пластични хирурзи трябва да разчитат не само на технически умения, но също така и на допълнителната интеграция на артистизъм, за да се постигне симетрия, хармония, баланс и пропорция. 

Съображенията в лицевият анализ

Лицевия анализ трябва да започне с оценка на личностните фактори, които могат да оказват съществено влияние върху тълкуването от страна на пациентите за успеха на хирургичната интервенция и като такива, трябва да бъдат внимателно огледани. Въпреки че различните елементи могат да допринесат за постигането на концептуална красота пет са основни те личностни компоненти, на които трябва да се акцентира:  възраст,  пол,  раса, хабитус на тялото и  индивидуалност.  

Възраст

Ефектите на стареенето мотивират повечето пациенти да потърсят решението в естетичната хирургия; Следователно, анатомичните промени отнасящи се до възраста трябва да бъдат разбрани и оценени. . Gonzales-Ulloa и Flores красноречиво описват ефектите на стареенето на лицето (фиг. 1)

Като цяло процесът на стареене става видим на около 30-годишна възраст. През това десетилетие от живота, разпуснатоста на тъканите първоначално може да бъде идентифицирана, когато горната част на клепачите започнат да падат над горната тарзална гънка. Тарзалната гънка на долния клепач или т. нар. мелолабиална гънка също става забележима.

През четвъртото десетилетие от живота, челото и глабеларните бръчки, започват да се появяват. Разпуснатоста на кожата на клепачите става все по-забележима и започва да се появяват финни бръчки в областа на латералния кант - «пачи крак».  Увисването по линията на долната чялюст става видимо. 

До 50-годишна възраст, челото и глабеларните бръчки се влошават и може да се обединят, за да образуват свързани линии. Увисването на горния клепач може да достигне до миглите. Латералния кантус започват да се отпуска надолу. Носния върх птозира. Финни бръчки се развиват в региона пери-орално и по шията. Разпуснатост на кожата на бузите показва началото на лицева подкожна липодистрофия. 

В шестото десетилетие, всички бръчки се задълбочават и да започват да се сливат. Налице е усещането за намаляване в размера на окото от постепенното навлизане на кожата от към клепачите. Кожата става по-тънка и загубва подкожната си мастна тъкан, като създава дефицит в темпоралната област и в областа на бузите.

70 до 80-годишна възраст, продължава загуба на темпоралната и букална подкожна мазнина, което прави на маларния костен комплекс по- изпъкнал, по-видим. Лицевите бръчки се обединяват и образуват типичния вид на напредналата възраст. Загуба на дебелина на кожата, подкожната мастна тъкан и мускулния тонус правят лицевия скелет по видим, отколкото по всяко друго време в живота.  

Пол

Сексуалната идентификация в ранна детска възраст е най-видно представена от прическата.  При юношите обаче настъпва същестевна промяна в пропорциите на лицето. При мъжете очите, заемат по-малка площ по отношение на останалата част на лицето в сравнение с момичетата. Те обикновено имат по-голям размер на главата и подчертан горен ръб на орбитата. Лицевите мускули обикновенно са по-фино диференцирани при жените отколкото при мъжете, което дава възможност за повече финес в израза на лицето. Като цяло, те имат по-меки и заоблени линии, докато мъжете са с по-груби,  по-ъгловати черти на лицето и обикновено и по-изявена брадичка. Малката брадичката при един мъж може да го накара да се възприема като, неефективен и слаб. Идеалният нос за мъж или жена има множество различия. Жените бикновено имат по-малки носове с леко вдлъбнат гръб. Назолабиални ъгъл на жените има тенденция да е тъп, докато по-голямата част от мъжете имат ъгъл от около 90 до 110 градуса. Като цяло, назалния контур е силно свързан с половата идентичност. 

Раса

Расовата принадлежност определя общите форми и изражение на лицето. Черти на лицето, пигментацията на кожата и хабитуса на тялото често зависят от генетичния фактор. Една част от пациентите, може да искате промяна в  чертите на лицето, докато други желаят да запазят етнически характеристики, които са неразделна част от тяхната самооценка. 

Телесен хабитус

Формата на лицето се възприема като част от цялото тяло и се асоциира с различен телесен хабитус. Овалното, широко лице може  да се свързва с нисък и набит индивид,  продълговато тънко лице се с висок и слаб физически човек. Освен това, някои носните характеристики, като например дълъг и тесен или къс и широк нос, могат да съвпадат с висок или нисък ръст, съответно.

Личност

Често за личността на индивида се съди по неговито лице. Тези признаци могат да осигурят първото впечатление за човека. Например, събраните вежди с глабеларни бръчки говорят за гняв. Обратно, високите-сводести вежди може да означават изненада. Лицевата анимация позволява изразяване на множество човешки емоции. Усмивката дава щастие, намръщването означава недоволство. Основна цел на естетична хирургия е да не наруши чертите на лицето, освен ако това не е целта на процедурата. 

Естетични пропорции на лицето

Съществуват общоприети лицеви пропорции, но те представляват само основни стандарти при оценка и анализ. Пластиченият хирург трябва да е наясно с тези пропорции и техните математически стойности, а също и да разбира ограниченията за тяхното постигане в клинични условия. Основната цел на естетичната пластична хирургия е да се създаде нехирургичен, естествен външен вид за всеки отделен пациент. Твърдото придържане към точно определени пропорции и догми, може да ограничи постигането на тази цел. 

Ориентири

Основни познания за стандартните референтни точки ползвани при измерванията,   както и техните нормални стойности, съхранението на информацията и фотографиране на пациентите, са безценни при професионалната комуникация и обсъждане на клиничните случаи. Те са стандартизирани от Powell и Humphreys. 

Франкфуртска хоризонтална равнина се използва стандартно при преглед на пациентите и анализ на фотографиите. Тя представлява линия, прекарана от горния полюс на външния слуховият канал към най-ниската точка на инфраорбиталният ръб, при успореден на пода поглед на пациента (фиг.2). Мекотъканият ориентир за дефиниране на долният орбитален ръб е точката на преход между долния клепач и кожата на бузата. 

Лицев анализ 

Първоначално се оценява симетрията на лицето. При сравняване на лицевата симетрия между двете половини се използва средната стреловидна равнина. При повечето хора се отбелязва незначителна асиметрия. 

1. Лицева ширина се оценява, като се раздели лицето на пет равни части. Ширината (фиг. 3)  между линиите спуснати от страничния ъгъл на окото трябва да са равни на ширината на врата. 

2. Лицева височина може да бъде оценена по два начина. 

- Първият метод е да се раздели лицето на три равни части (фиг. 4).  Измерванията се направят в средната линия. От трихиона (TR) до глабелата (G), От (G)до субназално (Sn) и  от Sn до Ментон (Me). 

- Вторият метод изключва горната трета на лицето. Този метод пренебрегва височина на челото, тъй като тя варира с вторични промени в позицията на линията на косата. Измерванията се правят от назиона (N) до (SN), представляващ среднолицевата или носната височина, която би трябвало да е (43%) от размера на лицето и от (Sn) до Ментона (М), представляв долната лицева височина и е  (57%) от размера на лицето

Лицето е разделена на следните основни естетични единици: челото, очите, нос, устните, брадичката, ушите и врата, които от своя страна се разделят но субединици.

Чело

Челото се определя в границите от веждите до линията на косата. Заема горната трета на лицето. За естетично се възприема чело с нежна изпъкналост в профила. Други форми включват наклонено, плоско или изпъкнал чело. 

Веждите обикновено следват плавна, леко извита дъга, която се простира от латерално към основата на носа и надолу по страничната назалната стена (фиг. 6). 

Rafaty and Brennan дават отлично описание на идеалния вежда. „При жените на веждите трябва да са малко над горният ръб на орбитата, следвайки леко извита дъга (фиг. 7). Веждата започва на една линия, прекарана от аларно-лицевата гънка преминаваща към медиалният ъгъл на окото и завършва в линията прокарана от аларно-лицевата гънка към страничния ъгъл на окото. При жените най-високата точка на дъгата на веждите е на линия, прекарана допирателна към латералният лимбус. Медиалният  и латерален край на веждата трябва да лежат на една хоризонтална линия. Медиалния край, трябва да има задебеляване, което постепенно изтънява странично. При мъжете веждите обикновено се намира на нивото на горния. орбитален ръб.”

Очи

Очите играят основна роля в човешкото общуване. Те често се описва като "прозорец на душата" и са в състояние да изразят пълната гама от човешки емоции. Контурът и движение на кожата, мускулите, вежди и мигли позволяват на очите да предадат емоциите ни. Ширината на окото от медиалния до страничният му ъгъл трябва да се равнява на една пета от лицева ширина (виж фиг 3). Интерканталното разтояние между очите, следва да е колкото размера на едно око.  Нормално интерканталнато разстояние за жените и мъжете са съответно от 25,5 до 37,5 мм и от 26,5 до 38,7 мм.  Латералният кант лежи малко над медиалния с около 2 – 3 мм. Най-високата точка по кривата образувана от свободния ръб на горния клепач е на нивото на медиалния лимбус. Обратно най-долната точка на кривата на долния клепачен ръб е на нивото на латералния лимбус. 

Горната гънка на клепача е линия създадена на нивото на захващането на леваторният мускул и орбиталният септум към орбикуларият мускул на окото и дермата. Местоположението на гънката варира от 7мм. до 12 мм. от линията на миглите. Това може да варира в зависимост от етническата принадлежност и дебелината на кожата. Горният клепач обикновено обхваща една малка част от ириса, но не и зеницата. Долният клепач е в рамките на 1 до 2 мм под ириса при поглед напред. 

Нос

Носът е централната естетическа единица на лицето. Тя може да бъде разделена на пет топографски подразделение: (1) гръб, (2) странични стени  (3) връх (4) алар и (5) меки триъгълници (фиг. 8). Границите на субединиците позволяват замаскиране на белези при реконструкция на носните дефекти.  Ако разрезите се намират по границите на тези анатомични субединици, белегът е по-малко забележим.  При анализ на носа и връзката му с други лицеви структури, трябва да се имат в предвид много фактори. Това са възраст, пол, раса, хабитус на тялото, контура на лицето, косата,  устни, зъби, цефалометрични показатели, лицеви деформации, симетрия, характер на кожата, както и ефектите от промени на  контура. Тези фактори имат пряко въздействие върху оценката на естетиката на носа. 

Назофациални взаимоотношения. 

Формулираните от Powell and Humphreys отношенията между носа и лицето включват назофронтален ъгъл, назолабиални ъгъл, назофациален ъгъл и назоментален ъгъл.

- Назофронталният ъгъл се създава при прехода между челото и носа. Ъгълът се формира между линията допирателна към G и минаваща през (N), която се пресича с линия допирателна към N и носният гръб    (фиг. 9). Диапазонът на този ъгъл трябва да бъде от 115° до 130°  

- Назолабиален ъгъл е ъгълът между горната устна и колумелата.  Определя са от линията допирателна на на горната устна LS  и  Sn и линията свързваща Sn и най-предната точка на колумелата (фиг. 10). Този ъгъл трябва да варира в границите от 95° до 110° при жените и от 90° до 95° при мъжете. 

- Назофациалният ъгъл се определя от наклона на гърба на носа по отношение на равнината на лицето. Идеалната стойност на този ъгъл е 36° или от 30° до 40°. Той се определя от една вертикалната лини допирателна на челото в точка  G на прогниона Pg, наречена предната лицева равнина, пресичаща допирателната линия от N към върха на носа (фиг. 11). 

- Назоменталният ъгъл е ъгълът между допирателната от N до върха на носа и от върха на носа до Pg. Този ъгъл варира от 120° до 132° (фиг. 12). Назоменталният ъгъл корелира с върха на носа, брадичката и проекцията на челото. 

Проекция и ротация на носа. 

Носната проекция и ротация може да бъде действителна или относителна.  Тези понятия трябва да разглеждат съвместно при оценката на носният комплекс. Ротацията на носният връх обикновено се появява по дъга, образувана с радиус от външния слухов канал (фиг. 10). При въртене на върха, радиусната линия се движи нагоре или надолу, като върха се повдига или снишава. Илюзия за завъртане на върха на носа може  да се постигне чрез премахване на носната гърбица. 
Повече от един метод може да се използва, за да се определи на носната проекция. При метода на Simons се определя спрямо дължината на горната устна. Носната проекция е приблизително равна на нейната дължина в съотношение 1:1. Горната устна се измерва от LS към основата на колумелатата Sn.  Дължината на върха на носа се измерва от Snдо най-предната точка на колумелата (фиг. 14). При метод на Good проекцията на носа се определя от съотношението, между дължината на линията прекарана перпендикулярно на линията от N, преминаваща през аларната бразда с тази на носната дължина (от N до върха). Това съотношение трябва да бъде от 0,55 до 0,60 (фиг. 15). Т.е. проекцията да е приблизителпо половината от неговата дължина. В този случай назофациалният ъгъл е приблизително 36º .

Ширина на носа 

Носната ширина в основата е около ширината на окото. Вертикалните линии спуснати от медиалния ъгъл на окото надолу по лицето към алара дават приблизително ширината на носа (вж. Фиг. 3). Алтернативен метод за определяне на носната ширина е да се измери ширината на носа в областа на алрните хрущяли. Тази стойност трябва да бъде приблизително 70% от дължината на носа (от N до върха). 

Изглед отдолу 

Ноздрите са с овална форма и косо наклонени към върха на носа. Основата на носа може да бъде описана като равностранен триъгълник с колумела в централната част. При фронтален изглед, ноздрите трябва да са едва видими, когато главата е в неутрална позиция. Контурът на върха на носа и ноздрите при фронтален изглед се описват, като чайка по време на полет (фиг. 16).  Върхът и ноздрите представлява съответно около една до две трети от общата височина на основата му. 

Страничен изглед 

При страничната изглед за оптималното съотношение между арара и връховата част на носа се приема 1:1. За приемливо се счита колумелата да се визуализира от 3 до 5 мм. (виж фиг .16).  Супратип депресията се намира непосредствено краниално до върха на носа, където аларният хрущял се среща с латераните хрущяли. Тази малка вдлъбнатина се счита за естетична и е по-изразена при жените. Освен това, на върха на носа има двойна извивка, получена от допирането на аларните хрущяли напред и колумелата отдолу

Устни

Устните са в рамките на долната трета на лицето. Съотношението на горната устна към долната устна е приблизително 1: 2. Хоризонтална позиция на устните може да се определи по два метода. Първият метод спускане на линия между Sn и Pg.  Перпендикулярната линия, преминаваща през най-предната точка на всяка устна определя тяхното хоризонталното положение. Горната и долна устни трябва да лежат съответно на 3,5  до 2 мм. от предната линия между Sn и Pg (фиг. 17).  Вторият метод използва назоменталният ъгъл, за да определи хоризонталното положение на устните. Устните трябва да попадат точно зад тази линия на разстояние от 4 мм. за горната устна и 2 мм. за долната устна (виж фиг 12). 

Брада

При оценката на пациента за ринопластика е наложително да се оцени положението на брадичката. Gonzales-Ulloa описва идеалната позиция на брадичката с линия преминаваща през N и разположена перпендикулярно на Франкфуртската хоризонтална равнина (фиг. 18). Алтернативен метод описва позицията на  брадичката с вертикална линия, перпендикулярна към Франкфурт хоризонтална равнина и допирателна към долната устна (Li)  (виж фиг. 17).  Ментолабиалната бразда (Si) трябва да лежи около 4 mm зад тази линия. При двата метода, брадичката може да се намира малко в по-задната позиция при жените. 

Уши

Ушите не трябва да бъдат изпускани при цялостният анализа на лицето. Широчината на ухото е половината от дължина му. В горният си край ухото е на нивото на веждите а в долният е на нивото на носните алари. Дългата ос на ухото е успоредна на дългата ос на носния гръб (фиг. 19). Ухото сключва ъгъл с  черепа около 20° до 30° градуса. Латералният край на хеликса е на около 25 – 30 мм. от  мастоидния израстък.

Шия

Идеалната младежка шията е добре отграничена от долната челюст с оскъдно представена субменталната мастна тъкан и остър ментоцервикален ъгъл. Ментоцервикалният ъгъл е ъгълът между шията лицето. Този ъгъл се сключва от вертикалната предна лицева равнина (линия допирателна от G към Pg по средната стреловидна равнина), пресичащи се с линия, допирателна от Ме към шията (C) (фиг. 20).

Лицевата равнина следва да образува с Франкфуртската хоризонтала ъгъл в диапазона от 80°до 95°.  Ширината на врата трябва да е приблизително колкото вертикалните линии спуснати от страничния ъгъл на окото. Накрая при анализа на шията брадичката трябва да бъде включена в тази оценка, ако ъгълът между врата и долната челюст е над 90°, може да доведе до оптична микрогнатия.

                     

ОБОБЩЕНИЕ

В тази статия общоприетите насоки и измервания на лицевите пропорции бяха прегледани принципно. Наложително е да се включи добре дефинирана концепция за красотата на лицето, когато се обмисля фациалната хирургия, особено при работа с обемите на лицето. Други компоненти, които трябва да бъдат взети под внимание са възраст, пол, раса, хабитус на тялото и личността, както и желанието на пациента. Включването на тези компоненти ще помогне за определяне на понятията лицева симетрия, хармония, баланс и пропорция.  

Назад към Полезно